01.01 – akiniai;
01.02 – kontaktinis (-iai) lęšis (-iai);
01.03 – apsauginiai akiniai;
01.04 – matiniai lęšiai;
01.05 – akių danga;
02. Klausos arba susikalbėjimo pagalbinė priemonė:
02.01 – klausos pagalbinė priemonė vienai ausiai;
02.02 – klausos pagalbinė priemonė dviem ausims.
03. Galūnių protezavimas arba korekcija:
03.01 – viršutinės galūnės protezavimas arba korekcija;
03.02 – apatinės galūnės protezavimas arba korekcija.
05. Ribotas naudojimas (privalomas naudojimas pagal papildančius kodus, vairavimas su apribojimais dėl medicininių priežasčių):
05.01 – kelionėms tik dienos metu (pavyzdžiui, viena valanda po saulėtekio ir viena valanda iki saulėlydžio);
05.02 – kelionėms tik __ km spinduliu nuo pažymėjimo turėtojo gyvenamosios vietos arba tik mieste (rajone);
05.03 – važiavimas be keleivių;
05.04 – tik kelionėms, kurių metu greitis neviršija __ km/h;
05.05 – važiavimas leidžiamas tik tuomet, kai kartu važiuoja vairuotojo pažymėjimo turėtojas;
05.06 – be priekabos;
05.07 – draudžiama važiuoti automagistralėmis
